【原创】2021社工师法规与政策考点：医疗保险制度的法规与政策（2）_

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【原创】2021社工师法规与政策考点：医疗保险制度的法规与政策（2）

2021-08-24 17:12:44来源：中公社会工作师考试网

6．特殊人员医疗待遇

为妥善解决有关人员的医疗待遇，规定如下；

（1）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

（2）二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

（3）退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾

（4）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定

7·支付方式改革的指导意见

2017年6月20日，国务院办公厅下发《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费、按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头付费，按床日付费等支付方式。

二、城镇居民基本医疗保险

国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》对城镇居民基本医疗保险制度的主要内容进行了规定：

1.参保范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

2筹资水平

试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平。

3缴费与补助

城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。享受最低生活保障的人丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和末成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。由于我国地区之间经济发展水平差异较大，各地的缴费水平和政府补贴水平并没有统一的标准。

4费用支付

（1）城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

（2）根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊“小病”医疗费用纳人基金支付范围。

5．服务管理

对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

(责任编辑：hui)

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